IRC-Galleria

Loman anoja: ______________________________________________
Aika: __/__/200_ klo __.__ - __/__/200_ klo __.__
Loman laatu

[ ] iltaloma
[ ] yöloma
[ ] viikonloppuloma
[ ] aamuvapaa
[ ] kuntoisuusloma minä viikonpäivänä tahansa
[ ] muu loma, mikä _________________________________________
Anomusperuste

[ ] nuhteeton palvelu kotona
[ ] ahkera siivouspalvelu
[ ] kuukausivapaa
[ ] vuosivapaa
[ ] viimeksi tarjottu viihdeilta ulkona
[ ] muu, mikä ______________________________________________
Loma-aika

[ ] uusivuosi
[ ] vappu
[ ] juhannus
[ ] joulunaika
[ ] virallinen kokous
[ ] korruptiolounas
[ ] kuusen karsijaiset
[ ] edustustilaisuus
[ ] läksiäiset
[ ] työmatka
[ ] pankinjohtajan pehmityssaunailta
[ ] ETYK-ilta (En Tule Yöksi Kotiin)
[ ] muu, mikä ______________________________________________
Tilaisuuden osanottajat

[ ] samaa sukupuolta
[ ] eri sukupuolta
[ ] ei tietoa
[ ] lapsuudenystäviä
[ ] koulukavereita
[ ] työtovereita
[ ] pelikavereita
[ ] asiakkaita
[ ] muita, keitä ___________________________________________
Mahdollinen tarjoilu

[ ] olutta
[ ] alkoholijuomia
[ ] ei alkoholipitoisia nesteitä
[ ] valkosipulipatonkia
[ ] muuta, mitä ____________________________________________
Tilaisuuden pitopaikka

Osoite : ___________________________________________________
Puhelin : __________________________________________________
Puolto

Puollan yllämainitun anojan lomaa, perusteluni: _______________________________________________________________________.
Puoltajan nimi, ammatti ja osoite: _________________________________________________________________________.
Myöntö

[ ] myönnän
[ ] myönnän muutettuna __/__/200_ __.__ - __/__/200_ __.__
[ ] en myönnä!

Myöntäjän allekirjoitus : __________________________________
Paikka ja päiväys : ________________________________________